Tiểu ra máu

Bà M.T.N.Đ, 62 tuổi, ngụ tại Bến Tre thường xuyên đi khám bệnh tại BV. Chợ Rẫy, TP.HCM, và lần nào cũng phát hiện bà TRM. Bà hết sức lo lắng không hiểu nguyên nhân do đâu, trong khi nhìn bằng mắt thường thấy nước tiểu không có gì lạ, nhất là không có một chút nào gọi là máu.

TRM đại thể

Số lượng hồng cầu trong nước tiểu: ≥ 106/ml. Không nên nhầm TRM với một số tình trạng khác như:

- Chảy máu niệu đạo (máu chảy ra không phải trong lúc đi tiểu: chấn thương, dị vật, khối u, sau thăm niệu đạo bằng que thông).

- Chảy máu phụ khoa, máu hòa lẫn với nước tiểu.

- Hemoglobin niệu, myoglobin niệu, porphyrin niệu, hắc tố niệu, alcapton niệu.

- Nước tiểu có màu do các sắc tố mật, thức ăn (củ cải đỏ), thuốc gây nên. Định hướng chẩn đoán căn nguyên TRM dựa trên 3 yếu tố cơ bản:

Thời gian xuất hiện: TRM đầu bãi do máu chảy từ niệu đạo hay tuyến tiền liệt. TRM cuối bãi, do máu chảy từ bàng quang. TRM toàn bãi, do máu chảy từ thận hay đường bài tiết cao (nhưng nếu TRM nhiều thì bao giờ cũng là TRM toàn bãi).

Bối cảnh:

- Nếu có các rối loạn tiểu tiện (niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang). Đau vùng thắt lưng kiểu cơn đau quặn thận, có cục máu trong nước tiểu thì nguyên nhân TRM là ở đường bài tiết.

- Nếu TRM không kèm các rối loạn trên thì thường do căn nguyên bệnh cầu thận.

- Ba trường hợp đặc biệt gây TRM cần biết: bệnh ưa chảy máu, chấn thương vùng thắt lưng hoặc chấn thương bụng, dùng thuốc chống đông.

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu > 1,5g/24 giờ và có các tia hình máu, phản ánh một bệnh cầu thận.

TRM vi thể

Số lượng hồng cầu trong nước tiểu: 5.000 - 10.000/ml. TRM vi thể cũng có cùng ý nghĩa như TRM đại thể.

Đánh giá TRM

Lưu ý một số vấn đề:

Làm xét nghiệm thận. Những chỉ định làm xét nghiệm thận là:

- Lần đầu xét nghiệm nước tiểu thấy > 100 hồng cầu/vi trường kính hiển vi có độ phóng cực đại, hoặc:

- Trong 2 - 3 lần xét nghiệm nước tiểu, lần nào cũng thấy > 3 hồng cầu/ vi trường.

- Xét nghiệm nước tiểu có < 3 hồng cầu/vi trường ở bệnh nhân có nguy cơ cao về tiết niệu.

Chọn siêu âm hay chụp X-quang?

Nếu tổn thương lớn hơn 3cm thì siêu âm thận và chụp X-quang đường niệu tiêm tĩnh mạch có độ nhạy và độ đặc hiệu như nhau. Nếu tổn thương dưới 3cm, siêu âm thận bên với một phim chụp bụng không chuẩn bị là có lợi, an toàn và khá chính xác. Kết hợp chụp cắt lớp vi tính (CT scan) với chụp X-quang sẽ làm tăng độ nhạy với sỏi và các tổn thương khác.

Phân biệt TRM

Hình dạng hồng cầu trong nước tiểu phản ánh nguồn gốc TRM: hồng cầu biến dạng (vì phải đi qua ống thận) gợi ý TRM từ cầu thận, còn hồng cầu không biến dạng là TRM không do bệnh cầu thận. Cách đánh giá khác có độ tin cậy cao hơn là dựa vào đường cong phân phối hồng cầu trong nước tiểu kết hợp với thể tích trung bình hồng cầu. Nếu thể tích này thấp thì TRM là do căn nguyên cầu thận. Phương pháp này có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 80%.

Làm sinh thiết thận: cần sinh thiết thận nếu nghi TRM do bệnh cầu thận nhưng sinh thiết phải dựa vào từng ca cụ thể mà chỉ định.

Thuốc chống đông: ở người dùng thuốc chống đông thì TRM thường do tác động của thuốc đến những tổn thương sẵn có từ trước, chứ không phải do tổn thương mới.

Theo dõi TRM

Nếu các xét nghiệm chưa tìm được căn nguyên gây TRM thì 6 tháng sau nên làm lại xét nghiệm thận, rồi 1 năm sau kiểm tra lại lần nữa. Các ung thư tiềm ẩn thường sẽ có biểu hiện lâm sàng trong vòng 1 năm.

GS. PHẠM GIA CƯỜNG